作业事故案例集（一）

一、事故经过：

2017年8月10日下午18:30左右，在电梯行业发生了一宗教训深刻的安全事故。

现场情况是：

・当天３名电梯改造作业员(含配合人员)，对轿厢实施改造作业。

・吊轿厢用的钢丝绳不是吊轿厢的横梁，而是吊轿顶返绳轮孔，还有钢丝绳与返绳轮的接触面没有使用东西垫着。

・更换完成上横梁后没有迅速将限速器钢丝绳与轿顶安全钳联动装置连接起来，安全钳为不起效的状态。

・井道内安全主绳、安全绳夹都为未设置的状况。

上横梁更换作业完成后，由于在吊轿厢的位置进行主钢丝绳更换的作业性不好，为了移动至钢丝绳更换作业容易进行的位置，1名在厅外待机，２名作业人员在轿顶操作手拉葫芦来开始轿厢的起吊作业。此时，由于二次保护钢丝绳阻碍到轿厢的起吊，作业人员把二次保护钢丝绳拆卸掉了。用手拉葫芦吊起轿厢的中途，由于吊轿厢用的钢丝绳与返绳轮孔的边角摩擦，钢丝绳断裂，轿顶的两人于轿厢一同从21楼坠落至底坑死亡。

事故发生时的状态如下图所示：

二、事故原因：

1、作业长违反规则雇用没有电梯作业资质的人，在没有理解合适的安全对策的状况下进行了电梯改造作业。

2、未佩戴安全带以及没有设置挂扣安全带的安全主绳、安全绳夹。

3、作业小组在用主钢丝绳吊轿厢时，以轿顶返绳轮作为吊挂点，而且对吊轿厢用的钢丝绳没有实施保护，导致钢丝绳与返绳轮边角部摩擦断裂。

4、作业小组没有遵守作业顺序，在更换上横梁后，限速器装置以及安全钳在没有起效的状态下开始了主钢丝绳更换作业。为了调整轿厢位置，通过手拉葫芦将轿厢向上方吊起。

三、类似灾害防止再发贯彻事项：

1、确保作业安全设备

在需要吊起轿厢的电梯作业中，要设置安全主绳与安全绳夹，轿顶作业人员要佩戴安全带并挂扣在安全主绳的安全绳夹上，万一轿厢坠落时，也可以确保作业人员不会坠落。（安全主绳、安全绳夹请参照下页）

2、遵守安全作业顺序

(1)更换上横梁时，要使轿厢安全钳装置动作。

而且要通过二次保护钢丝绳固定轿厢。

(2)更换上横梁后要立即使上横梁与安全钳装置连接，恢复限速器装置，确保安全钳装置为有效的状态。

(3)吊挂轿厢以及二次保护用的钢丝绳不要直接与金属部分（边角部）接触，要用保护材料（专用隔挡物或厚的橡胶片等）设置在中间进行保护。

还有，吊挂用手动葫芦、钢丝绳、吊装带、挂钩、卸扣等必须在使用前进行检查，要使用没有断丝、弯曲、损伤、变形、凹陷等的吊索吊具。

(4)吊轿厢作业为高风险作业，事前必须进行现场勘察，实施施工探讨会，制订施工方案（施工方案必须确保安全），确认需要的工器具，作业场所、人员的配置（包括资质）等，确保作业安全。

(5)更换上横梁作业，要根据“ GY17-00065-在井道底层位置更换有机房电梯上横梁的工艺指引”实施。

※ 如因现场环境等不能实施的情况下，必须咨询ＨＥＬＣ管理部门。

(6)变更吊挂比（1:1→2:1吊挂等）的改造作业，要明确作业顺序，以及在完成配备必要工器具之前要实施下述指引。

① 将以上记载的“防止再发贯彻事项”做成检查表。

② 通过现场作业长、项目负责人、分公司安全负责人（或区域安全员）确认对策状况后才可开始作业。（检查记录要留存）

3、严禁无资质人员作业

根据“特种设备安全生产法”的规定，为了保证作业人员的安全，禁止没有作业资质的电梯作业人员进行作业。

现场项目经理、安全员在事前探讨会、安全巡检时要实施作业资质的确认。

要根据以往的重大工伤事故修订的(ＢＳＢＵ)安全须知以及须知理解度培训、过往的事故案例动画来提高安全意识，重新让每一个人都养成包括自己与同事与共同作业人员在内的不出事故、不让事故出现的安全意识。

　　【参考】安全绳夹结构与安全主绳设置方法